Do přistání zbývala jen necelá minuta. Čtyřmotorový Douglas DC-8 se ráno 9. února 1982 pohyboval po sestupové dráze k ranveji 33R tokijského letiště Haneda. Pod letadlem ležela hladina Tokijského zálivu, před ním světla přibližovacího systému a za nimi pevná zem. Pro 166 cestujících končila běžná vnitrostátní cesta z Fukuoky.
V kokpitu však začínal jiný příběh. Kapitán Seiji Katagiri nereagoval na jeden z předepsaných výškových pokynů. Když měl o několik sekund později oznámit, zda bude pokračovat v přistání, nebo zahájí nový okruh, odpověděl nezvykle utlumeným hlasem pouze slovem, které vyšetřovatelé rozeznali jako „check“.
V 8 hodin 44 minut a jednu sekundu odpojil automatické řízení. Zatlačil řídicí sloupek dopředu, stáhl výkon všech čtyř motorů na volnoběh a následně přitáhl páky obráceného tahu u dvou vnitřních motorů. Nebyl to chybný pohyb ruky ani opožděná reakce na technickou závadu. Šlo o několik po sobě jdoucích úkonů, z nichž každý zhoršoval schopnost letadla udržet se ve vzduchu.
První důstojník Yoshifumi Ishikawa okamžitě přitáhl své řízení k sobě a snažil se Katagiriho povel vyrovnat. Palubní technik Yoshiaki Ozaki si rozepnul pás a pokusil se kapitána fyzicky zastavit. V kokpitu se během posledních sekund letu odehrával zápas mezi mužem, který tlačil letadlo dolů, a dvěma kolegy, kteří se jej snažili zachránit.
Jejich zásah nestačil k bezpečnému přistání, ale zřejmě zabránil ještě horšímu výsledku. DC-8 dopadl do mělké vody přibližně 510 metrů před prahem ranveje. Pravé křídlo zasáhlo konstrukci přibližovacích světel, přední část trupu se oddělila a letadlo bylo zničeno. Požár nevznikl. Ze 174 lidí na palubě přežilo 150, avšak 24 cestujících zemřelo, 95 lidí utrpělo těžká a dalších 54 lehčí zranění.
Katastrofa nevznikla v okamžiku, kdy kapitán sáhl po pákách obráceného tahu. Její začátek ležel o několik let dříve.
Pilot, který se před okolím pomalu vzdaloval
Seiji Katagiri nebyl začátečník ani muž, který by se do kokpitu dostal omylem. V době havárie mu bylo 35 let a jako pilot měl nalétáno přibližně 5 700 hodin. Kapitánské oprávnění pro DC-8 získal na konci roku 1979. Navenek tedy představoval přesně ten typ člověka, jemuž cestující bez váhání svěřují život: vyškoleného profesionála, který prošel zdravotními i odbornými kontrolami.
Vyšetřovací zpráva však po nehodě rekonstruovala dlouhý vývoj, který byl při běžném setkání snadno přehlédnutelný, ale v celku působil znepokojivě. Přibližně od roku 1976 začali lidé kolem Katagiriho pozorovat změnu povahy. Muž dříve popisovaný jako veselý a společenský se uzavíral, omezoval kontakty a ztrácel sebedůvěru. Později si stěžoval, že jej zkušenější kapitáni nedostatečně učí, odpovídal kolegům nepřítomně a jeho chování začalo být pro okolí obtížně pochopitelné.
Objevovaly se také projevy, které už nebylo možné vysvětlit pouhou únavou nebo špatnou náladou. Jednou tvrdil, že je s ním v automobilu jeho matka, přestože tam nebyla. Sestře vážně sdělil, že není Japonec a že před ním otec skutečnost tají. Po nástupu na moskevské linky si stěžoval na nespavost a hovořil o „alfa vlnách“, které na něj působí. V létě 1980 požádal policii, aby prohledala jeho dům, protože byl přesvědčen, že v něm někdo ukryl odposlouchávací zařízení. Nic se nenašlo.
Tyto epizody neznal jeden člověk. Něco věděla manželka, něco příbuzní, něco přátelé z řad pilotů a něco jeho nadřízení. Jednotlivé části však zůstávaly rozdělené mezi různé lidi. Nikdo před havárií nesestavil úplný obraz muže, který se postupně vzdaloval sdílené realitě.
Nemoc se skrývala za žaludkem
Na podzim roku 1980 se Katagiriho obtíže začaly projevovat také tělesně. Opakovaně si stěžoval na únavu, nevolnost, žaludeční potíže a zvracení. Právě fyzické příznaky nakonec určily způsob, jakým se k němu zdravotní systém postavil.
Během služby na trase přes Moskvu a Londýn se jeho stav zhoršil natolik, že musel být z části plánované práce stažen. Při jednom letu se dopustil několika provozních chyb, příliš rychle pojížděl, opožděně reagoval na pokyny řízení letového provozu, usínal v kapitánském sedadle a při přerušeném přistání nezvýšil dostatečně výkon motorů. Po zastavení v Moskvě náhle řekl nadřízenému, že se chce vrátit domů.
Jeden z jeho přátel po návratu navštívil Katagiriho doma a dospěl k závěru, že problém není v žaludku ani žlučníku. Doporučil manželce, aby jej co nejrychleji vzala k psychiatrovi. Na univerzitní klinice působil Katagiri sklesle, utlumeně a bez motivace. Lékaři uvažovali o depresi nebo psychosomatické poruše a předepsali mu antidepresiva, uklidňující léky a přípravky na žaludeční obtíže.
V dokumentech určených zaměstnavateli se objevovalo především označení „psychosomatická porucha“. Současně existovaly záznamy o depresi, léčbě na psychiatrii a užívání psychofarmak. Komunikace mezi soukromými lékaři, firemní zdravotní službou a provozními nadřízenými však nebyla dostatečně propojená. Katagiri byl na jedné straně psychiatrickým pacientem, na druhé straně zaměstnancem, jehož schopnost létat byla opakovaně posuzována hlavně podle toho, jak působil při krátkém vyšetření a zda zvládne odbornou zkoušku.
To je jeden z nejdůležitějších momentů případu. Katagiriho stav nebyl zcela ignorován. Vyhledal lékaře, dostával léky, byl dočasně uzemněn a procházel kontrolami. Systém tedy zdánlivě fungoval. Selhal proto, že se každá jeho část zabývala jen omezeným výsekem problému.
Zkouškou prošel, otázka však zůstala špatně položená
Když se Katagiriho nevolnosti zmírnily a při vyšetřeních působil klidněji, začal se postupně vracet do práce. V prosinci 1980 absolvoval simulátor, odbornou kontrolu v letadle i přezkoušení na lince. Formálně uspěl. Hodnotitelé však zaznamenali, že je pasivní, jeho uvažování působí zúženě a objevují se u něj známky únavy.
Tyto poznámky nevedly k zásadnímu přehodnocení jeho zdravotního stavu. Byly chápány především jako připomínky k pracovnímu výkonu, nikoli jako možné projevy duševního onemocnění. Katagiri byl nejprve nasazován na vnitrostátní linky bez časových posunů, později znovu získal plné kapitánské povinnosti. V listopadu 1981 už opět řídil letadla jako velitel.
Rozhodnutí nebylo založeno na tom, že by lékaři znali všechny jeho předchozí bludy, zvláštní výroky a změny chování a přesto je považovali za bezpečné. Mnohé informace se k nim vůbec nedostaly. Firemní psychiatr později uvedl, že o nejpodivnějších projevech nevěděl a že kdyby je znal, Katagiriho by létat nenechal.
Vyšetřovatelé současně zjistili, že zdravotnické pracoviště Japan Airlines nemělo jasně vymezené pravomoci a podrobně stanovený postup pro podobné případy. O návratu pilota po delší pracovní přestávce mohl rozhodovat provozní aparát, zatímco lékaři nemuseli být přímo součástí příslušné rozhodovací komise. Záznamy o odborných zkouškách se navíc systematicky nevyužívaly při hodnocení zdravotní způsobilosti.
Katagiri tak prošel několika kontrolními body. Prošel jimi ovšem proto, že každý odpovídal na jinou otázku. Umí stále technicky řídit DC-8? Dokáže dokončit přezkoušení? Ustoupily žaludeční obtíže? Vypadá při rozhovoru klidně? Mnohem podstatnější otázka — zda je jeho vnímání reality dlouhodobě spolehlivé a zda mu lze bezpečně svěřit stovky lidí — zůstala rozpuštěná mezi jednotlivými odděleními.
Generální zkouška, kterou nikdo nenahlásil
Nejvýraznější varování nepřišlo několik měsíců před nehodou, ale večer před ní. Katagiri, Ishikawa a Ozaki spolu 8. února 1982 letěli z Tokia do Fukuoky. Už před vzletem se kapitán pokusil zvýšit výkon motorů, přestože posádka ještě neměla povolení ke startu. Kolegové jej zastavili.
Krátce po vzletu přešel při pravé zatáčce do náklonu, který se zvětšil přibližně až na 70 stupňů. Běžná zatáčka se prováděla s náklonem kolem 25 až 30 stupňů. Letadlo se začalo propadat a během patnácti sekund ztratilo asi 800 stop výšky. Rychlost vzrostla až k 311 uzlům a na cestující i posádku působilo přetížení. První důstojník Ishikawa převzal řízení a letadlo srovnal.
Když se jej Ishikawa zeptal, zda je v pořádku, Katagiri klidně odpověděl, že ano. Po přistání dokonce kopilota pochválil slovy, která lze přeložit jako „výborná práce“. Událost nebyla nahlášena způsobem, který by vedl k okamžitému stažení kapitána ze služby.
Z dnešní perspektivy působí toto opomenutí nepochopitelně. Vyšetřovací komise však byla opatrnější. Uvedla, že od posádky tehdy patrně nebylo realistické očekávat, že incident správně vyhodnotí jako projev náhlé ztráty způsobilosti. Ishikawa viděl chybný manévr, který napravil. Neviděl několik let halucinací, psychiatrické léčby, podivných rodinných rozhovorů a neúplné zdravotní dokumentace.
Stejný problém se opakoval během celé Katagiriho nemoci. Každý svědek měl v ruce jeden úlomek, ale nikdo neviděl celý obraz.
Ráno, kdy sám věděl, že nemá letět
Posádka strávila noc v hotelu ve Fukuoce. Katagiri po probuzení zavolal své matce. Řekl jí, že se kolem něj v poslední době dějí podivné věci a že chce opustit zaměstnání. Cestou k letadlu cítil nevolnost a zvedal se mu žaludek. Podobné potíže se vrátily při předletové poradě. Přesto nenahlásil, že není schopen služby.
Let 350 odstartoval v 7 hodin 34 minut. Následující hodinu Katagiri působil natolik běžně, že ostatní členové posádky nezaznamenali důvod k zásahu. Prováděl úkony během klesání, komunikoval a vedl letadlo směrem k Hanedě. Ani těžké psychotické onemocnění totiž nemusí znamenat nepřetržitý a navenek zjevný chaos. Člověk může po určitou dobu fungovat, využívat naučené postupy a působit přesvědčivě normálně, zatímco jeho vnitřní svět je stále více ovládán bludy nebo halucinacemi.
Podle rekonstrukce vyšetřovatelů se Katagiriho stav začal nápadně zhoršovat přibližně 42 sekund před nárazem. Později vypověděl, že jej přepadl silný strach a slyšel ozvěnou opakovaný hlas. Japonský výraz, který popisoval, mohl znamenat příkaz odejít, zemřít nebo zmizet. Tvrdil, že jej hlas přitahoval a že měl pocit, jako by mu přikazoval, aby „šel také“.
Komise dospěla k názoru, že kapitán v těchto sekundách vstoupil do halucinačně-bludného stavu a na příkazový hlas reagoval konkrétními zásahy do řízení. Současně odmítla jeho tvrzení, že zcela ztratil vědomí. Odpojil autopilota, provedl několik odlišných úkonů, tlačil řízení dopředu a kladl odpor kopilotovi. Jednal tedy cíleně, avšak ve skutečnosti, která existovala pouze v jeho mysli.
Byl to pokus o sebevraždu?
Pozdější odborná literatura zařadila let 350 mezi případy, kdy pilot použil letadlo k vraždě spojené se sebevraždou. Takové označení je pochopitelné: Katagiriho jednání směřovalo ke zničení letadla, v němž seděl on sám a dalších 173 lidí. Při hodnocení jeho motivace je však nutné zachovat rozdíl mezi výsledkem činu a tím, co se pravděpodobně odehrávalo v jeho vědomí.
Japonská vyšetřovací komise výslovně upozornila, že jeho jednání nelze jednoduše chápat jako běžně srozumitelný sebevražedný záměr. Nenašla důkaz o promyšleném plánu, přípravě ani rozhodnutí vzít s sebou cestující. Její závěr byl odlišný: Katagiri reagoval na příkazovou halucinaci v akutně změněném psychickém stavu.
To jej nezbavuje postavení člověka, jehož ruce způsobily smrt 24 nevinných lidí. Vysvětluje to však, proč případ neodpovídá obvyklému obrazu pachatele, který zvažuje možnosti, chápe následky a poté se rozhodne zabíjet. Katagiri ovládal technické pohyby potřebné ke zničení letadla, ale jeho mysl jim v posledních sekundách přisuzovala význam, kterému nikdo jiný v kokpitu nemohl rozumět.
Právě tato kombinace činí případ děsivým. Profesní návyk zůstal zachován i ve chvíli, kdy se rozpadl kontakt s realitou. Katagiri věděl, jak letadlo poslat dolů. Nehodnotil však situaci ve stejném světě jako lidé, které vezl.
Pláč v rozlomeném kokpitu a útěk z role kapitána
Po nárazu se Katagiri nejprve jevil jako ochromený. Když jej Ishikawa konfrontoval s tím, co provedl, měl kapitán podle výpovědí slzy v očích a působil překvapeně. Jedna z palubních průvodčích uvedla, že začal plakat. Zároveň dokázal posádce sdělit, kde se nachází nouzová sekera, a vydal několik pokynů. I jeho chování po havárii tak spojovalo projevy dezorientace s okamžiky praktického fungování.
Potom následoval detail, který ovlivnil veřejný obraz případu téměř stejně silně jako samotný zásah do řízení. Podle dobových zpráv Katagiri odložil části uniformy, oblékl si svetr a z místa se dostal mezi prvními zachráněnými. Záchranářům se údajně představil jako kancelářský zaměstnanec, nikoli jako kapitán.
Tento krok lze vykládat několika způsoby. Mohl se stydět, bát se následků, stále být dezorientovaný nebo se instinktivně pokoušet uniknout identitě člověka, který právě zničil své letadlo. Žádná z těchto možností však není bezpečně prokázána. Z převlečení nelze zpětně vytvořit důkaz, že celý čin plánoval nebo že po nárazu okamžitě pochopil jeho rozsah.
Veřejnost přesto viděla kapitána, který opustil vrak bez uniformy, zatímco cestující zůstávali zranění v rozlomeném trupu. Z hlediska profesní odpovědnosti to byl další zásadní prohřešek. Z hlediska psychologie mohl být tento únik posledním projevem člověka, který už před havárií nedokázal unést vlastní realitu.
Pachatel bez soudu
Katagiri byl zadržen kvůli podezření z trestného činu spojeného se smrtí cestujících. Následné psychiatrické posudky však dospěly k závěru, že trpěl paranoidní formou schizofrenie, jak se tehdy diagnóza označovala, a v době činu nebyl trestně odpovědný. Tokijská prokuratura proto nepodala obžalobu. Nebyl osvobozen soudem po hlavním líčení; k procesu vůbec nedošlo. Následně byl nedobrovolně hospitalizován v tokijské psychiatrické nemocnici Matsuzawa.
Japan Airlines jej v roce 1983 propustily. Ve stejném roce byla zveřejněna rozsáhlá vyšetřovací zpráva, která za bezprostřední příčinu označila jeho úmyslné zásahy do řízení vyvolané duševním stavem. Zpráva se však nezastavila u jednoduchého konstatování, že nemocný kapitán způsobil nehodu. Podrobně rozebrala také postupy lékařů, nedostatky v předávání informací, návrat Katagiriho do služby a nevyužitá varování.
Pro pozůstalé to znamenalo zvlášť obtížný druh spravedlnosti. Muž, který smrt jejich blízkých fyzicky způsobil, nebyl odsouzen a nedostal trest odnětí svobody. Právní systém tím však netvrdil, že se nic nestalo nebo že oběti nemají význam. Rozlišil mezi způsobením činu a schopností chápat jeho povahu a ovládat své jednání.
Takové rozlišení může být právně i psychiatricky správné a současně emocionálně nesnesitelné. Případ neposkytl klasický konec s rozsudkem, délkou trestu a jasně pojmenovanou vinou. Místo něj zůstala odpovědnost rozprostřena mezi nemocného člověka, jeho zaměstnavatele, lékařské posudky a organizační systém.
Schizofrenie nebyla jedinou příčinou
Bylo by snadné uzavřít příběh tvrzením, že letadlo havarovalo, protože jeho kapitán trpěl schizofrenií. Takový závěr by byl nejen zjednodušující, ale také nebezpečně stigmatizující. Většina lidí se schizofrenií není násilná a podle amerického Národního institutu duševního zdraví jsou lidé s touto diagnózou celkově spíše ohroženi násilím ze strany druhých než jeho pachateli. Riziko roste zejména u neléčené psychózy a při dalších přidružených faktorech.
Katagiriho případ byl mimořádný souběhem několika okolností. Jeho onemocnění nebylo správně rozpoznáno, léčba a sledování nebyly dostatečně propojeny s rozhodováním o bezpečnosti a současně měl přístup k prostředku, jímž mohl během několika sekund ohrozit stovky lidí. Nebezpečí nevytvořila samotná diagnóza. Vytvořila je neléčená nebo nedostatečně kontrolovaná psychóza spojená s obrovskou profesní mocí.
Vyšetřovací komise svůj závěr formulovala téměř jako popis řetězové reakce. Nehody podle ní často nevznikají jednou velkou chybou, ale tehdy, když několik menších nedostatků postupně projde všemi ochrannými kontrolami. U letu 350 selhalo předávání informací, diagnostika, dlouhodobé sledování, využití pracovních záznamů, rozhodování o návratu kapitána i schopnost zachytit poslední varování den před katastrofou.
Katagiri nebyl „běžným člověkem“, který se jednoho rána z nevysvětlitelného důvodu rozhodl stát masovým vrahem. Byl nemocným mužem, jehož stav se roky zhoršoval, zatímco si okolí jednotlivé projevy vysvětlovalo únavou, povahou, žaludečními potížemi nebo dočasnou depresí. Jeho profesionální schopnosti překrývaly skutečnost, že se pod nimi rozpadá psychická stabilita.
Katastrofa, kterou bylo možné zastavit na mnoha místech
Let 350 mohl skončit jinak v celé řadě okamžiků. Kdyby manželka, přátelé a nadřízení sdělili lékařům všechno, co věděli. Kdyby byly psychiatrické záznamy propojeny s pracovním hodnocením. Kdyby dlouhodobé užívání psychofarmak automaticky vedlo k důkladnějšímu přezkumu. Kdyby podmínka dalšího sledování byla skutečně vynucována. Kdyby předchozí večer někdo nahlásil náklon o 70 stupňů. Kdyby Katagiri ráno přiznal, že se necítí schopen letu.
Některé z těchto představ jsou nespravedlivé vůči lidem, kteří tehdy neznali výsledek. Blízký člověk může podivné chování omlouvat, protože se bojí ztráty zaměstnání, společenského odsouzení nebo rozpadu rodiny. Kolega může nebezpečný manévr chápat jako jednorázovou chybu zkušeného pilota. Lékař při krátkém rozhovoru nemusí spatřit psychózu u pacienta, který ji skrývá nebo právě nemá nápadné příznaky.
Bezpečnostní systém však existuje právě proto, aby nebyl odkázán na dokonalý úsudek jednoho člověka. Jeho úkolem je shromažďovat drobné signály, které samy o sobě nevypadají rozhodující. V případě Seijiho Katagiriho zůstaly tyto signály oddělené tak dlouho, až se spojily teprve ve vyšetřovací zprávě — po smrti 24 cestujících.
Když DC-8 dopadl před ranvejí do Tokijského zálivu, nebyla v něm ukryta technická závada. Závada se nacházela ve způsobu, jakým instituce pracovaly s člověkem, jehož nemoc se nevešla do jednoduché kolonky. Katagiri provedl pohyby, které letadlo zničily. Možnost tyto pohyby provést mu však poskytl systém, který měl několik let na to, aby poznal, že do kapitánského sedadla už nepatří.
Zdroje: Japan Transport Safety Board – oficiální shrnutí nehody JA8061 [1], Japan Transport Safety Board – úplná vyšetřovací zpráva letu 350 [2], Japan Airlines – JA8061 Accident at Haneda Airport [3], Time – Troubled Pilot [4], Daniela Schmid – A Historical View on Mental Illness in Commercial Aviation: The Crash of Japan Airlines 350 [5], United Press International – What Are You Doing, Captain? [6], United Press International – JAL Medics Blamed for Crash [7], National Institute of Mental Health – Schizophrenia [8], img ai generated
